様式第１号（第５条関係）

肥料価格高騰対策事業補助金交付申請書兼請求書

　　年　　月　　日　

阿南町長　　　　　様
〒399　－　　　　　
（申請者）　住所　阿南町

㊞

氏名又は法人名　
代表者名（法人の場合）　
電話番号　　　　－　　　　－　　　　

肥料価格高騰対策事業補助金交付要綱第5条第1項の規定により、関係書類を添え、下記のとおり申請及び請求します。

記

１　交付申請内容
 令和3年税申告（法人にあっては、直前の事業年度における税申告）に係る肥料費の額	円・・①	
交付申請額　①×0.2（千円未満切り捨て）	円　　　	

２　添付資料
(1) 税申告に係る次のいずれかの書類
　　・令和3年分所得税青色申告決算書（農業所得用）の写し（青色申告者の場合）
　　　・令和3年分収支内訳書（農業所得用）の写し（白色申告者の場合）
　　　・製造原価報告書（交付申請を行う直前の事業年度に係るもの）の写し（法人の場合）

金融機関名	銀行　信金　　　　　　　　　　　本店
農協　信組　　　　　　　　　　　支店
支所	
預金種別	普通　・　当座	口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
３　振込先

肥料価格高騰対策事業補助金の交付申請に当たり、次のとおり誓約・同意します。（＊各事項を確認し、□にレ点を記入してください。）
□　私は、交付申請時にいて、営農しています。
□　私は、補助金の交付を受けた後も、営農を継続する意思があります。

税務係

□　私は、本申請書の記載内容を確認するため、阿南町が税申告に係る内容を閲覧および調査すること、また補助金の支給後に、支給要件に該当しないこと、もしくは虚偽の内容が判明した場合は補助金を返還することに同意します。